Der rheumatische Fuß

Axel Wanivenhaus

Der rheumatische Fuß

Der Fuß des Rheumapatienten bedarf einer frühen und subtilen Beobachtung. Die präventive Bettung im zugerichteten Schuh kann progrediente Zerstörungen des Fußes hintanhalten und ist vor allem dann wenn kein Operationswunsch besteht oder andere Gelenke im Vordergrund stehen erforderlich. Die operative Therapie ist individuell aber den Gesetzmäßigkeiten der rheumatischen Zerstörung folgend zu wählen. Frühe Arthrodesen vor allem im Mittelfußbereich und die Beachtung der Sehnensituation des Tibialis posterior können das Vollbild eines rheumatischen Plattfußes verhindern. Funktionelle Eingriffe an den Zehenstrahlen 2-4 ermöglichen eine Kontrolle der MTP Gelenksinstabilität. Der stabile erste Strahl durch frühe Arthrodese des Großzehengrundgelenkes verhindert eine weitere Deformität des Fußes und verhindert in Folge ein Resorpion des Strahls, die Metatarsalköpfchenresektion 2-5 ist als ultima ratio damit kombinierbar. Arthrodesen des oberen Sprunggelenkes und der subtalaren Gelenke sowie die Sprunggelenksendoprothese vervollständigen die operativen Optionen, wobei immer die Gesamtsituation dieser meist multimorbiden Patientengruppe in die Therapieplanung miteinbezogen werden sollte.

Einleitung

Die Spezifität der systemischen Entzündung mit der Möglichkeit des Befalls sämtlicher Gelenke, Sehnenhüllen, Schleimbeuteln und direkten cutanen Manifestationen von rheumatischen Granulomen führt gerade am Fuß auf Grund der hohen Gelenkdichte verbunden mit der Gangbeanspruchung in über 80% zu Manifestationen vielfältiger Destruktionen. Betroffen sind dabei in gleichem Maße Vor- und Rückfuß, wobei je nach Beginn der Veränderungen unterschiedlichste Deformitäten resultieren können.

Im Wesentlichen lassen sich Vor- und Mittel- bzw Rückfußveränderungen differenzieren:

Vorfußbeteiligung

  • A: Spreizfuß mit MTP Synovitis und Hallux valgus Bildung
  • B: MTP Instabilität und Köpfchendestruktion, Hammmer- und Klauenzehen
  • C: Luxation der MTP Köpfchen, Ankylose oder Köpfchendestruktion, vor alem auch MTK 1 und 5, massive plantare Klavi, Ausgeprägte Zehenfehlstellungen

Rück- und Mittelfuß

  • A: Talonaviculargelenksbeteiligung mit Verlust des med. Gewölbes
  • B: Isolierte oder kombinierte Tibialis posterior Sehneninsuffizienz oder Ruptur
  • C: Subtalare Synovitis mit Rückfußvalgisierung

Zerstörung in den MTP Gelenken 2-5 führt durch die synovitisch verursachte Kapselerweiterung und Gelenksinstabilität auch durch Knochenkonsumation zur Ruptur der plantaren Platte, zur zunehmenden Instabilität im Grundgelenk und damit verbunden zum Vollbild eines rheumatischen Spreizfußes bis hin zum „Mal perforans“. Die Zerstörung der plantar stabilisierenden Retinakula führt zu einer Hyperextension im MTP-Gelenk mit Beugestellung der Mittel-, manchmal auch der Endgelenke, wobei auch eine Hyperextension im DIP Gelenk resultieren kann. Hammer – oder Klauenzehen resultieren und weisen zum Teil auf Grund der massiven Vorfußhöhe beträchtliche Schuhdruckprobleme auf. Die intrinsische Muskulatur verstärkt die Deformität der Zehen noch und die Flexoren wirken auf die Metatarsalköpfchen nach plantar und erhöhen den Druck – Folge ist Metatarsalgie und Klavusbildung bis hin zur Perforation.

Beschwerdebild

Das klinische Schmerzbild ist so vielfältig wie die möglichen Entstehungsursachen. Wobei neben den Vorfußgruppen A-C auch differente Fehlformen entstehen können:

  • Dreiecksfuß nach Michotte („pied rond rhumatismale“): Durch die Valgisierung der Großzehe und die Spreizung des Fußes verbunden mit Hammerzehenbildung und Superduktion der zweiten Zehe über die erste entsteht das Bild eines Dreiecks.
  • Windmühlenfuß nach Viladot: Sämtliche Zehen weichen nach fibulär ab
  • Irreguläre Form: Einzelne Zehen weichen nach tibial, andere nach fibulär ab, Superduktion einzelner Zehen, häufig mit einem Hallux varus assoziert

Schwellung, Rötung, teilweise Hyperthermie als klassische Zeichen der Entzündung sind ebenso zu finden wie Erguß, extremer Druckschmerz und bei der Palpation eine teigige Konsistenz. Auffällig können die bei der Pathogenese erwähnten Fehlstellung sein. Immer wird eine ausgeprägte Metatarsalgie berichtet (Abb. 1). Im Röntgen sind klassische Veränderungen zu finden, die gelenknahe Atrophie, Usuren und Dislokationen im Gelenk umfassen. Wesentlich im Mittel- und Rückfußbereich vor allem ein belastetes Röntgen, das entsprechende Stufenbildung talo-navicular und Abflachung des talo-calcanearen Winkels sowie Verlust der Darstellbarkeit des Sinus tarsi aufzeigen kann.

Rheumatischer Spreizfuß

Abb.1 (links): Rheumatischer Spreizfuß von plantar mit massiver Beschwielung im Bereich luxierter MTP Gelenke. Abb.2 (rechts): Rheumatischer Spreizfuß mit Hallux valgus Bildung und ausgeprägter Hammerzehenbildung bei klinisch manifester Metatarsalgie. Zu beachten ist die im Schuh

Therapie

Die Wahl der Therapie richtet sich nach dem Verlauf der Erkrankung, da häufig die Problematik anderer Gelenke im Vordergrund steht. Prinzipiell ist jede Veränderung orthopädietechnisch versorgbar, vorausgesetzt der Patient ist dazu bereit.

Konservativ

Unabhängig davon sollte schon bei frühen Veränderungen (Vorfußgruppe A) immer eine Bettung des Fußes mit dem Ziel der MTP Gelenksentlastung erfolgen.

Bei Progredienz in Vorfußgruppe B ist eine retrokapitale Leiste mit Ballenhohllegung erforderlich, die sinnvollerweise immer mit einer Schuhzurichtung eingebaut unter Verwendung einer Abrollwiege (Schmetterlingsrolle nach Maquet) verordnet werden sollte. Zu achten ist wegen der Zehendeformitäten vor allem auf entsprechende Kappenhöhe, die letztendlich die Verwendung von Konfektionsschuhen limitiert (Abb. 2).

Die exakte mediale Gewölbestütze unter dem Navikulare kann je nach Rückfußbeteiligung ebenfalls früh indiziert sein. Immer sollte eine gute Fersenfassung durch Hochziehen eines Fersenpolsters erfolgen. Bei Instabilitäten im Rückfußbereich ist eine orthopädische Schuhversorgung indiziert wobei eine mediale Schaftversteifung und eine Abrolllwiege verordnet werden sollten. Zu beachten ist, dass diese Patientengruppe oft auch an Behinderungen der Hände leidet, so dass entweder eine Patentschnürung oder ein Klettverschluss zu rezeptieren ist.

Eine „Conditio sine qua non“ ist die Sicherstellung einer adäquaten Medikation, die den Verlauf der Erkrankung entsprechend kontrollierten kann und nicht permanente Folgeeingriffe nötig macht.

Daneben kann lokal Kryotherapie (nicht an den Akren) sowie Iontophorese abschwellend und entzündungshemmend angewendet werden. Auch lokale Cortikosteroidinfiltrationen im oberen, aber auch im Subtalargelenk können effektiv Synovitisreduktion herbeiführen und mit entsprechnder Bettung im Schuh Zerstörung hintanhalten.

Operativ

Eine generelle Operation für den rheumatischen Fuß existiert nicht. Entsprechend dem Synovitis/Destruktions- Ort und Ausmaß muß individuell indiziert werden. Die Schwierigkeit in der Therapie liegt letztendlich in der Findung der minimal notwendigen aber schon maximal wirkenden Operation, die Funktion herzustellen oder zu bewahren in der Lage ist. Eine systematische Evaluierung der Ausgangssituation ist daher unumgänglich. Zu beachten ist, dass durch immunsuppresive Dauertherapie und cortisoninduzierte Hautatrophie ein deutlich erhöhtes Risiko für Infekte und Wundheilungsstörungen besteht. Punktueller Druck, klebende Bandagen oder Operationstücher sind unbedingt zu vermeiden! Prinzipiell muss auf die Rück- und Vorfußsituation getrennt eingegangen werden, wobei Kombinationen durchaus möglich sind.

Eingriffe am Mittel- und Rückfuß

Die Synovektomie beschränkt sich in der Regel auf das obere Sprunggelenk, wobei das Stratum synoviale möglichst radikal entfernt werden sollte. Arthroskopische Techniken sind hier durchaus erwünscht, wobei in über 60% der Fälle immer auch eine Tendosynovektomie der Peroneal und Tibialissehnenloge erforderlich ist, wodurch bei früher Durchführung eine mögliche Tibialis posterior Sehneninsuffizienz (Ruptur) verhindert werden könnte (Abb. 3). Die Synovektomie des Talonavikular Gelenkes scheint sich nur scheinbar anzubieten – tatsächlich ist damit immer eine beträchtliche Gelenksinstabilität kombiniert, so dass die Arthrodese immer anzuschließen wäre, die eine zunehmende Plattfußbildung gemeinsam mit der Tendosynovektomie der Tibialis posterior Sehne verhindern kann. Gleichzeitig sollte bei Rückfußveränderungen Grad 2 mit Posticusinsuffizienz eine Tibialis posterior Ersatzplastik unter Verwendung der langen Flexor hallucis Sehne angewandt werden. Die alleinige Sehnenersatzplastik ohne Arthrodese stellt sich als nicht ausreichend dar.

Komplexe Rückfußdeformität

Komplexe Rückfußdeformität bei RA mit Plattfuß rechts („too many toes sign“) und Fersenvarus li. Es besteht rechts eine komplette Ruptur der tibialis posterior Sehe.

Bei fixiereter Fersenvalgisierung und Fehlstellung im Subtalargelenk, wie dies beim manifesten Plattfuß der Fall ist, empfiehlt sich die Durchführung einer subtalaren Arthrodese mit Stellungskorrektur und Fusion des Talo-Navikular Gelenkes in Korrekturstellung. Das Calcaneo-Cuboid Gelenk muss nur bei direkter Destruktion ebenfalls in die Arthrodese miteinbezogen werden (Triple Arthrodese).

Bei fortgeschrittenen Veränderungen im oberen Sprunggelenk ist die Arthrodese oder Sprunggelenksendoprothese indiziert. Erstere ist die Methode der Wahl bei Banddestruktion und massiven Ferhstellungen, vor allem aber bei partieller Talusnekrose die zu einer Talusabflachung geführt hat. Durch die Arthrodese kann eine Korrektur im oberen und unteren Sprunggelenk (Panarthrodese) erfolgen und damit orthopädietechnisch nicht mehr versorgbare Füße in der Stellung korrigiert und stabilisiert werden. Sehr bewährt hat sich hierbei der laterale Zugang mit Resektion des Malleolus lateralis und Fusion des oberen Sprunggelenkes nach konvex/konkav Entknorpelung durch zwei Schrauben vom Sinus tarsi kommend (nach R. Mann). Bei der Notwendigkeit einer Fusion im unteren Sprunggelenk kann durch Durchschrauben vom Calcaneus bis in die Tibia auch dieses Gelenk überbrückt werden (Abb. 4). Beim Wunsch einer Stellungskorrektur ebendort kann ein Teil des Malleolus zur Einfalzung und lateralen Interposition verwendet werden.

Panarthrodese mit Verschraubung

Abb. 4 (links): Panarthrodese mit Verschraubung calcaneo- talar-tibial und im vorderen Calcaneo- Talar Gelenk mit extra Schraube. Abb. 5 (rechts): Sprunggelenks endoprothese(Typ AESFa Bio-med) mit kombinierter Talonavikulargelenksarthrodese (Darco Platte) und Verschraubung des unteren Sprunggelenkes.

Die Sprungggelenksendoprothese ist vor allem bei kooperativen Patienten mit stabiler Bandsitation zu bevorzugen, da damit die Gelenksfunktionskette erhalten bleibt und die Wahrscheinlichkeit auf Transferprobleme reduzierbar erscheint. Allerdings ist gerade in einer Gruppe mit immunsuppresiven Therapien und möglicher jahrelanger Cortisonmedikation auch mit Komplikationen wie Lockerung oder Infekt zu rechnen (Abb. 5).

Mittelfuß

In diesem Bereich kommt bei Instabilitäten oder Synovitis der naviculo-cuneiforme, des Cuneiforme-Metatarsale und aller fibulären TMT Gelenke nur die Arthrodese in Frage (Abb. 6).

Arthrodese des kompletten Mittelfußes

Abb. 6: Arthrodese des kompletten Mittelfußes bei synovitisch verursachter Instabilität.

Wird hier zu lange gezögert, kann ein Schaukelfuß resultieren.

Vorfuß

In dieser Region erscheint es am einfachsten stadiengerecht vorzugehen. Die Beurteilung von Großzehe mit IP, MTP und TMT 1 Gelenk ist dazu erforderlich. Gleichzeitig muss die Situation von den Zehenstrahlen 2-5 (MTP Gelenke und Zehendeformität) berücksichtigt werden

Grad A

Die frühe Großzehengrundgelenkssynovektomie weist durchaus Erfolge auf sollte aber bei Vorliegen einer Deformität (Hallux valgus oder varus) nicht genügen. Vielmehr ist dann die Arthrodese dieses Gelenkes am zweckmäßigsten, da damit eine weitere Destruktion und/oder Deviation verhindert werden kann und der Restfuß sozusagen eine stabile Säule aufweist. Abweichungen im Intermetatarsalwinkel 1/2 werden durch die Arthrodese des MTP 1 Gelenkes nachhaltig korrigierend beeinflusst und erfordern keine Berücksichtigung – es sei denn es besteht eine dorsale Instabilität, die dann wie beim Mittelfuß ausgeführt, fusioniert werden sollte. Nachfolgend verbindliche Einlagenversorgung mit entsprechender subcapitaler Stütze. Liegen Tendenzen zur Hammerzehenbildung vor, so sollte frühzeitig eine PIP-Gelenksarthrodese angeschlossen werden, da diese auch einer Fehlentwicklung im MTP Gelenk durch Relativierung der intrinsischen Muskelkräfte entgegen wirken kann.

Grad B

Im Halluxbereich wie bei Grad A nur dass praktisch nie eine Gelenkssynovektomie in Frage kommt.

Im MTP 2-5 Bereich ist eine Gelenkssynovektomie vom dorsalen Zugang mit Streckesehnenverlängerung und Schwächung der intrinsischen Muskulatur durch Durchtrennung der Interosseussehne verbunden mit einer Weilosteotomie zweckmäßig. Ziel ist dabei die Stabilisierung im instabilen MTP Gelenk und eine Verkürzung des Metatarsales verbunden mit einer Reduktion des plantaren Köpfchendruckes. Dies kann nur durch eine Entnahme eine Knochenscheibe mit distal etwas offenem Basiswinkel erfolgen. Die nach Weilosteotomien beobachteten Fibrosierungen und relative Einsteifungen ermöglichen ausreichende Gelenksstabilität auch bei teilzerstörten Metatarsalköpfchen , so dass der gelenkserhaltende Eingriff zwar mit einer Funktionseinbuße der MTP Gelenke einhergeht, die aber durch Schmerzfreiheit, Stabilität und Längenerhalt des Metatarsales auch über Jahre bei weitem kompensiert wird. Im Bereich des fünften Strahls tendieren wir zur primären Metatarsalköpfchenresektion, da durch die nicht angewinkelte Metatarsallage kaum Resorptionen der Knochenlänge zu erwarten sind (Abb. 7). Hammer- oder Klauenzehenbildung sollte ebenfalls wie in Gruppe A durch Arthrodesen Behandlung finden, da nach Köpchenresektion regelmäßig Fehldeviationen gerade in dieser Patientengruppe resultieren können.

Rheumatischer Spreizfuß

Abb. 7: a) Rheumatischer Spreizfuß mit partieller Köpfchendestruktion und Zuspitzung des Metatarsales 5. b) Verkürzungsosteotome der Metatarsale 2-4, Re-sektion des Köpfchens am 5 Strahl und Arthrodese des Großzehengrundgelenkes mit 1/3 Rohrplatte aufgebogen.

Grad C

Bei kompletter Köpfchendestruktion oder Dislokation über mehr als Köpfchenlänge ist die klassische Metatarsalköpfchenresektion (Fowler-Kates) 2-5 indiziert (Abb. 8). Der Eingriff wird von uns in den letzten 20 Jahren fast immer mit der Arthrodese des Großzehengrundgelenkes kombiniert (Hoffmann). Die Köpfchenresektion erfolgt vom plantaren Zugang unter Resektion der Klavi und damit Reposition des meist nach distal dislozierten Fettpolsters.

Ankylose der MTP 2-5 Gelenke

Abb. 8: Seltene Form einer nahezu völligen Ankylose der MTP 2-5 Gelenke
und Konsumation des Metatarsalköpfchens 1.

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung umfasst bei allen Arthrodesen im Rück und Mittelfußbereich eine entlastende Gipsruhigstellung, die für mindestens 8 Wochen limitiert ist. Die Arthrodese des oberen Sprunggelenkes kann bei guter Stellung nach 4 Wochen im Gips belastet werden.

Alle Operationen im MTP-Gelenksbereich werden mit einem Hallux valgus Nachbehandlungsschuh versorgt, der für 6 Wochen limitiert ist. Der Schuh sollte eine harte Brandsohle, erweiterbare Verschlüsse und vor allem eine angedeutete Abrollwiege aufweisen. Die Arthrodese des Großzehengrundgelenkes wird in eigener Technik mit einer Scotchcastlongette und Softcastfixation bis zum Mittelfuß für 6 Wochen stabilisiert und ebenfalls im Nachbehandlungsschuh belastend mobilisiert.

Literatur beim Verfasser
Korrespondenzadresse:
Univ. Prof. Dr. Axel Wanivenhaus
Klinik für Orthopädie, Medizinische Universität Wien
Währinger Gürtel 18-20, A-1090 Wien
hugo.wanivenhaus@meduniwien.ac.at