Konsensus Hallux Valgus

3. Kosensustagung Mondsee 01.06.2007

Konsensus aus unseren Klausurtagungen

Operativer Stufenplan der Hallux valgus Therapie.

Konsensus Hallux Valgus

Die Österreichische Gesellschaft für Fußchirurgie befasst sich seit Jahren mit der Qualitätskontrolle in der Fußchirurgie. 2005 wurde daher mit so genannten Konsensusmeetings begonnen, bei welchen nach“ evidenced based“ Kurzvorträgen jeweils Details bestimmter Techniken in der Fußchirurgie diskutiert und ein Konsens durch gegenseitige Überzeugung hergestellt.

Zuletzt Anfang Juni fand die dritte Konsensuskonferenz statt bei welcher ein operativer Stufenplan der Hallux valgus Therapie erarbeitet wurde. Dies erscheint bei Vorliegen dieses Artikels einfach, war aber vielfach durch teilweise stundenlange Diskussionen geprägt – die 10 Vortragenden und insgesamt 28 Teilnehmer kamen aus unterschiedlichen Abteilungen und waren zum Teil Verfechter einer operativen HV- Monokultur und gekommen um auch andere von ihrem Weg zu überzeugen. Dennoch waren zuletzt alle mit den erzielten Ergebnissen zufrieden und um vielfach durch offene Diskussion bereichert.

Der Hallux valgus Komplex besteht neben der Großzehenfehlstellung in der Spreizung des Mittelfußes (Metatarsus primus varus). Abhängig vom Ausmaß der Deformität muss der operative Eingriff geplant werden, so dass die Definition der Grenzwerte, möglicher Operationsarten, Limits einzelner Verfahrensgruppen, Vorschläge der technischen Umsetzung ohne Ausgrenzung irgendwelcher Verfahren unser Ziel waren.

Dabei wurden als relevante Faktoren das MTP Gelenk, das TMT Gelenk und der Intermetatarsalwinkel sowie der Metatarsalindex berücksichtigt.

Beim MTP-Gelenk waren ROM, HV- Winkel, Knorpelzustand, Kongruenz der Gelenksflächen, distaler Metatarsalartikulationswinkel (DMMA, PASA) Beurteilungsfaktoren.

Das Ausmaß des IMT-Winkels 1-2 sowie eine eventuelle Korrigierbarkeit wurden radiologisch und klinisch herangezogen. Daneben wurde auch der Metatarsalindex in die Überlegungen miteinbezogen.

Das TMT-Gelenk mit Berücksichtigung von Knorpelzustand, Hypermobilität oder reponierbarer Instabilität wurde ebenfalls in die Überlegungen miteinbezogen. Die Planung der operativen Therapie erfolgt stufenweise in mehreren Abschnitten und ergänzt sich zum Ganzen.

1. Schritt

Das MTP-Gelenk wird in seiner Integrität erhalten oder wenn drei der nachfolgenden Kriterien entsprechen durch Resektion des nicht Last tragenden Anteils (Basisresektion) behandelt.

  • PAVK
  • Hauttrophik
  • Stoffwechselerkrankung
  • PNP, Parkinson
  • HV Winkel über 60°
  • Hohes biologisches Alter
  • Demenz

Siehe Abbildung: Resektionskriterien am MTP Gelenk (3 von 7 müssen zutreffen)

Algorithmus der operativen Hallux valgus Therapie

Die Erhaltung des Gelenkes ist im Arthrosegrad 0-2, bei Hallux-valgus Winkeln bis 60° und bei einem minimalen Bewegungsumfang von 50° (davon 30° Dorsalextension) möglich. Bei Hallux valgus Winkeln über 60° bestehen meist auch Veränderungen im Sinne eines Metatarsus primus varus, so dass sich die Arthrodese des Großzehengrundgelenkes in der Lage wäre beide Deformitäten anzusprechen. Alle übrigen Befunde erfordern einen Weichteileingriff distal der in der Lage ist eine Neuorientierung der Metatarsalköpfchenlage dauerhaft zu stabilisieren.

2. Schritt

Das TMT-Gelenk wird in der Regel erhalten. Bei Vorliegen einer Hypermobilität, anatomischen Variante des Os cuneiforme mit Adductuskomponente des Metatarsale, Arthrose, vertikalen oder nicht reduzierbaren horizontalen Instabilität ist aber die Arthrodese des TMT-Gelenkes indiziert.

3. Schritt

Korrektur des Intermetatarsalwinkels durch eine Osteotomie am Metatarsale 1. Dabei sollte immer auch die Metatarsalköpfchenlage zur Belastungsebene evaluiert werden. Je nach Ausmaß der Winkelbildung kann distal, diaphysär und proximal ostetomiert werden. Auf Grund des unterschiedlichen technischen Aufwandes und des unterschiedlich erforderlichen Nachbehandlung sollten die Eingriffe nach Ausmaß der Deformität gewählt werden, wobei eine aufsteigende Indikation von distal nach proximal eingehalten werden sollte (siehe Abbildung oben).

Der DMMA ist bis 20° zu vernachlässigen, darüber ist eine distale Osteotomie zur Korrektur erforderlich und er ist bei diaphysärere oder basaler Osteotomie nur durch eine zweite Osteotomie korrigierbar. Die Akin Phalangenosteotomie eignet sich nicht zur Kompensation der Fehlstellung und sollte dem Hallux valus interphalangeus vorbehalten bleiben.

Unter Berücksichtigung des Intermetatarsalindexes erscheint bei Index + die Keilentnahme, bei Index – die aufklappende und bei Index± die längenneutrale MT-Osteotomie am zielführendsten. Erstere hat den gleichzeitigen Vorteil einer MTP-Gelenksentlastung bei Vorliegen einer Arthrose.

Schlussfolgerung

Es ist möglich unter Beachtung weniger Parameter eine schlüssige Therapieplanung zu erstellen. Erfahrung mit bestimmten Verfahren wird, entsprechend der so erzielbaren besseren Ergebnisse, berücksichtigt. Pluralität der Verfahren zur individuellen Planung eines Falles, entsprechend der Deformität, in Indikationsgrenzen ermöglicht beste Effizienz und minimieren mögliche Risken. Es existiert kein operatives Verfahren für jeden Fuß, aber es ist möglich Verfahren in ihrer Indikationsstellung in Gruppen zu vergleichen und dem Patienten optimale Behandlungsvoraussetzungen zu bieten.

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Algorithmus der Hallux Valgus Therapie